Thrombose

Unter einer Thrombose versteht man die Einengung oder Verstopfung eines Blutgefäßes durch ein Blutgerinnsel oder einen Blutpfropf (Thrombus). Etwa 90 Prozent aller Thrombosen entstehen in den Venen der unteren Körperhälfte, das heißt der Beine und des Beckens. Sie werden daher auch „tiefe Beinvenenthrombose“ oder Phlebothrombose genannt. Ein wesentlicher Grund dafür ist, dass in diesen Gefäßen das Blut entgegen der Schwerkraft zum Herzen hochgepumpt werden muss und die Gefahr des Blutrückstaus beziehungsweise der Verlangsamung des Blutflusses in den Venen besonders groß ist.

Entstehung einer Thrombose

Die Blutgerinnung ist normalerweise ein lebensnotwendiger Schutzmechanismus unseres Körpers. Das Blut gerinnt beispielsweise bei einer äußeren Verletzung. Die Gerinnung hat dann die wichtige Funktion, dass sich die Wunde schnell schließt und wir nicht verbluten. In bestimmten Situationen wird allerdings dieser Mechanismus der Blutgerinnung zur falschen Zeit am falschen Ort aktiviert. Dann bildet sich ein Gerinnsel oder – medizinisch ausgedrückt – ein Thrombus, der die Durchblutung beeinträchtigt. Ein solches Blutgerinnsel kann beispielsweise entstehen, wenn sich durch krankheitsbedingtes Liegen oder Bewegungsmangel bei Flugreisen die Fließgeschwindigkeit des Blutes verlangsamt. Die Blutgerinnung wird ebenfalls bei einer Schädigung der Gefäßwand in Gang gesetzt. Dies ist zum Beispiel bei Operationen der Fall.

Eine der Hauptursachen für die Entstehung einer Thrombose ist die Aktivierung der Blutgerinnung. Ein wichtiger Auslöser sind verletzungsbedingte Schäden an der inneren Venenwand, wie sie beispielsweise bei Knochenbrüchen oder operativen Eingriffen vorkommen. Gerade nach Operationen ist das Auftreten einer Thrombose eine häufige Komplikation, falls keine vorbeugenden medikamentösen Maßnahmen ergriffen werden. Daneben können aber auch Entzündungen und Infektionen (z.B. akute Bronchitis) die Blutgerinnung aktivieren.

Ein zweiter wichtiger Risikofaktor für das Entstehen einer Thrombose ist die Verlangsamung des Blutflusses, meist verursacht durch eine Einschränkung der Mobilität (Bewegung). Dies kann eine Ruhigstellung eines Beines im Gipsverband sein oder die Immobilisierung im Anschluss an eine Operation. Aber auch akute Infektionen zwingen den Betroffenen meist krankheitsbedingt zur Bettruhe. Häufig wird also die Bewegungseinschränkung durch Ereignisse ausgelöst, die in sich bereits die Blutgerinnung aktivieren (z.B. beim Infekt oder bei einer Operation). Die Bildung einer Thrombose wird dann gleich in mehrfacher Hinsicht begünstigt.

Generell darf gerade im hausärztlichen Bereich beziehungsweise bei Erkrankungen, die vom Hausarzt ambulant behandelt werden, das Thromboserisiko nicht unterschätzt werden: Jede Einschränkung der normalen Bewegungsfähigkeit – also auch bei Grippe – birgt durch den verlangsamten Blutfluss die Gefahr der Entstehung einer Thrombose in sich.

Nicht immer lässt sich eine auslösende Ursache eindeutig feststellen. Über die genannten akuten Auslöser hinaus, gibt es weitere Risikofaktoren, die die Entstehung einer Thrombose begünstigen. Neben vererbbaren Störungen der Blutgerinnung können auch Defekte im Eiweißstoffwechsel und Krebserkrankungen zu Thrombosen führen.

Als Hauptursachen einer Thrombose lassen sich folgende Punkte zusammenfassen:

  • Schäden an der Gefäßwand (z.B. Verletzungen oder Operationen)
  • ein verlangsamter Blutfluss (z.B. bei Ruhigstellung eines Körperteils oder bei Bettlägerigkeit)
  • Veränderungen in der Blutzusammensetzung (z.B. Stoffwechselstörungen oder fehlende Flüssigkeitszufuhr)

Die Folgen einer Thrombose

Tiefe Venenthrombosen selbst sind eine langwierige und unangenehme Erkrankung. Unbehandelt können sie aufgrund der verschlechterten Durchblutung zum so genannten postthrombotischen Syndrom führen. Typisch dafür sind unter anderem Wassereinlagerungen ins Gewebe (Ödeme), Krampfadern und Unterschenkelgeschwüre. Als Akutkomplikation einer Thrombose kann außerdem eine lebensgefährliche Lungenembolie entstehen. Im schlimmsten Fall endet eine Thrombose also tödlich.

Der teilweise oder vollständige Verschluss eines Blutgefäßes führt dazu, dass das umliegende Gewebe schlechter mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt wird. Die Folge ist eine Ernährungsstörung der Zellen. Wird die Versorgung ganz unterbrochen, können sie sogar absterben, falls nicht rechtzeitig medizinische Hilfe erfolgt.

Tiefe Beinvenenthrombose

Bei der tiefen Beinvenenthrombose handelt es sich um die Entstehung eines Gerinnsels in den tiefliegenden Beinvenen, das gemeinhin als „Thrombose“ bezeichnet wird. Tückisch daran ist, dass der Betroffene nicht immer etwas bemerkt. Rund zwei Drittel aller Patienten mit einer tiefen Beinvenenthrombose haben keine Beschwerden oder nur schwache Symptome, die sie die Ursache nicht vermuten lassen. Starke Beschwerden treten meist erst dann auf, wenn ein größerer Venenabschnitt verstopft ist.

Mehretagen-Thrombose

Oftmals bilden sich Thrombosen in den tiefen Venen der Wadenmuskulatur. Wird das Gerinnsel nicht rechtzeitig erkannt, dehnt es sich möglicherweise aus. Dabei wächst der Thrombus, indem sich immer neue Blutplättchen anlagern. Auf diese Weise verschließt er nicht nur ganze Venenabschnitte, sondern blockiert auch einmündende Seitenvenen. Dadurch wird noch mehr Blut gestaut, was wiederum die Thrombosebildung begünstigt. Diese kann sich so über den Unterschenkel und das Knie bis hin zum Bauchraum ausbreiten. Der Arzt spricht dann von einer „Mehretagen-Thrombose“.

Postthrombotisches Syndrom

Wenn eine Beinvenenthrombose nicht rechtzeitig behandelt wird, verwächst das Gerinnsel im Laufe der Zeit fest mit der Venenwand. Auf diese Weise kann es zwar nicht mehr abgerissen und davon geschwemmt werden und so eine Lungenembolie verursachen, jedoch bleibt der Gefäßverschluss für das betroffene Bein nicht ohne Folgen. Langfristig kann sich ein chronisches Unterschenkelgeschwür entwickeln.
Der Blutpfropf verwandelt sich zunächst allmählich in ein poröses Gewebe, durch das nun wieder Blut fließen kann. Dies bedeutet jedoch keine vollständige Wiederherstellung der Vene. Im Gegenteil: Es kann nicht mehr ausreichend Blut zum Herzen zurückfließen und der ständige Blutrückstau erhöht den Druck in einer oder mehreren Venen. Dadurch verdicken sich die Venenwände und die innen liegenden Venenklappen, die eine wichtige Rolle beim Rücktransport des Blutes spielen, werden durch das schwammartige Gebilde verklebt. Intakte Venen versuchen zwar, die Transportaufgaben mit zu übernehmen, doch reicht dies in der Regel nicht aus.
Da das Blut nicht mehr richtig abfließen kann, kommt es zu Blutstauungen und Schwellungen des Gewebes. Es entstehen entzündliche Veränderungen im Gewebe, weil Stoffwechselschlacken und Gewebewasser nicht mehr über die Venen abtransportiert werden. Im schlimmsten Fall sterben die Hautzellen ab. Dann entsteht ein „offenes Bein“, ein nur schwer abheilendes Unterschenkelgeschwür. Dieses chronische Venenleiden wird in der Fachsprache auch als „postthrombotisches Syndrom“ oder Ulcus cruris bezeichnet.

Was ist eine Lungenembolie?

Die Embolie oder Thromboembolie ist eine der gefährlichsten Folgen der Thrombose und kann tödlich sein. Der Thrombus in der Beinvene kann ganz oder teilweise von der Gefäßwand abgerissen werden und vom Blut über die Blutgefäße und das Herz in den Lungenkreislauf geschwemmt werden. Dort verursacht er einen plötzlichen Verschluss der Lungengefäße und damit eine akute Durchblutungsstörung der Lunge. Typische Symptome einer Lungenembolie sind Brustschmerzen und Atemnot. Bei diesem lebensbedrohlichen Zustand muss sofort ein Arzt gerufen werden.

Eine Lungenembolie ist die gefährlichste Komplikation der Thrombose und kann zum Tod führen. Was aber ist eine Embolie? Das Blutgerinnsel – der so genannte Thrombus – kann sich von der Gefäßwand der Bein- oder Armvene lösen. Ein solcher abgerissener Thrombus, der durch die Gefäßbahn verschleppt wird, wird Embolus genannt. Er ist deshalb so gefährlich, weil er zum plötzlichen Verschluss eines anderen Gefäßes führen kann. Falls dieses Gefäß für die Blutversorgung eines Organs zuständig ist, führt die unzureichende Durchblutung zum Funktionsausfall des betroffenen Organs. Besonders häufig gelangen Thromben aus den Beinen in die Lunge, wo sie zu einer lebensbedrohlichen Embolie, einer Lungenembolie, führen können. Allein in Deutschland sterben jährlich zirka 30.000 bis 40.000 Menschen an einer Lungenembolie.

Was ist eine Thrombophlebitis?

Im Gegensatz zur tiefen Venenthrombose ist die Thrombophlebitis eine oberflächliche Thrombose. Besonders Menschen, die unter Krampfadern leiden, entwickeln häufig eine Thrombophlebitis, aber auch bisher unveränderte Venen können betroffen sein. Als Ursache kommt häufig eine direkte lokale Schädigung in Frage. Dazu gehören die Blutabnahme durch den Arzt oder Venenverweilkanülen für Infusionen. Ein Stoß gegen die Vene oder eine andere Verletzung können ebenfalls eine Thrombophlebitis verursachen. Oft entsteht die Thrombophlebitis aber spontan und die Ursache ist nicht direkt erkennbar.

Unter einer Thrombose versteht man die Einengung oder Verstopfung eines Blutgefäßes durch ein Blutgerinnsel oder einen Blutpfropf (Thrombus). Etwa 90 Prozent aller Thrombosen entstehen in den Venen der unteren Körperhälfte, das heißt der Beine und des Beckens. Sie werden daher auch „tiefe Beinvenenthrombose“ oder Phlebothrombose genannt. Ein wesentlicher Grund dafür ist, dass in diesen Gefäßen das Blut entgegen der Schwerkraft zum Herzen hochgepumpt werden muss und die Gefahr des Blutrückstaus beziehungsweise der Verlangsamung des Blutflusses in den Venen besonders groß ist.

Atherosklerose

In der Pathologie wird Arteriosklerose als Sammelbegriff für eine Gruppe von Erkrankungen der arteriellen Blutgefäße verwendet, deren wichtigster und im klinischen Alltag am häufigsten anzutreffender Vertreter die Atherosklerose ist. Die Arteriosklerose ist also eine Krankheitsgruppe und die Atherosklerose nur ein Vertreter dieser Gruppe.

Bei der Atherosklerose lagern sich Blutfette in die Gefäßwand ein und führen dort zu chronischen Entzündungsprozessen mit der Folge der Verdickung der Gefäßwand. Diese Verdickung der Gefäßwand kann das Gefäß einengen oder sogar komplett verschließen. Ob es sich bei der Atherosklerose wirklich nur um eine degenerative Gefäßerkrankung handelt, die durch Riskofaktoren verursacht wird, oder ob nicht doch eine entzündliche Ursache hinzukommt, wird in der Literatur kontrovers diskutiert.

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Lymphödem

Das Lymphödem ist ein eigenständiges klinisches Erkrankungsbild. Ein Lymphödem ist immer Folge einer primären oder sekundären Störung des Lymphtransports.

Die häufigste sekundäre Ursache des Lymphödems in den westlichen Ländern ist die traumatische, iatrogene oder entzündliche Schädigung des Lymphgefäßsystems. Weltweit stellt der parasitäre Befall durch den Fadenwurm Wuchereria bancrofti die häufigste Ursache eines sekundären Lymphödems dar. Therapeutisch steht hier nicht die Entstauung sondern die medikamentöse Bekämpfung des Fadenwurms im Vordergrund.

Klinische Einteilung

Für die Einteilung des Lymphödems in Stadien ist bei der klinischen Untersuchung die Schwere des Ödems, die Reversibilität des Ödems und der sekundäre Gewebeumbau zu beurteilen. Die Schwere des Ödems ist anhand des Stemmer Zeichens, sichtbarer Hautlymphgefäße und einer charakteristischen Lichenifikation und Induration der Haut zu bewerten (Tab. 1).

Latenzstadium Gestörter Lymphtransport, keine klinisch messbare Schwellung (aber z.B. pathologisches Lymphszintigramm)
Stadium I Ödem von weicher Konsistenz, Hochlagern reduziert die Schwellung
Stadium II Ödem mit sekundären Gewebeveränderungen, Hochlagern bleibt ohne Wirkung
Stadium III Massiv entstellende harte Schwellung, häufig lobuläre Form mit typischen Hautveränderungen

Tab. 1: Das Lymphödem kann in verschiedene Stadien unterteilt werden.

Ein Gewebeumbau ist durch eine Gewebeinduration und eine Papillomatose gekennzeichnet.

Stemmer Zeichen

Robert Stemmer ist ein französischer Phlebologe, der bereits in den 70er des letzten Jahrhunderts beschrieben hat, dass sich bei Patienten mit einem Lymphödem die Haut über den 2. und oder 3. Zeh verdickt und erschwert abheben lässt. Allerdings beweist das Stemmer Zeichen kein Lymphödem, sondern kann nur auf eine lymphatische Abflussstörung hinweisen. Auch bei einer fortgeschrittenen chronisch venösen Insuffizienz oder einem fortgeschritten Lipödem findet sich eine lymphatische Abflussstörung, die zu einem positiven Stemmer Zeichen führen kann.

 

Diagnostik

Die Diagnostik des Lymphödems ist heute in der Regel darauf ausgerichtet andere Ödemursachen auszuschließen. Die direkte Bildgebung und Messung der lymphatischen Transportkapazität ist in den Hintergrund gerückt. Dies begründet sich darin, dass selbst bei Nachweis der lymphatischen Fehlanlage bzw. einer sekundären Obstruktion des Lymphgefäßsystems therapeutisch rekonstruktive Maßnahmen den Patienten nur selten angeboten werden können.

Sonographie

Die Sonographie kann eine Lymphödem nicht beweisen oder ausschließen.

CT oder MRT

Bei neuaufgetretenen Lymphödemen ohne bekannte Schädigung der Lymphgefäße durch eine Operation oder ein Trauma ist eine Bildgebung mit CT oder MRT zum Tumorausschluss indiziert.

Funktionslymphszintigraphie

Die Funktionslymphszintigraphie wird zur Quantifizierung des Lymphtransportes der Extremitäten eingesetzt. Sie beruht auf der Messung der Verteilung eines injizierten radioaktiv markierten Tracers, der ausschließlich durch das Lymphgefäßsystem abtransportiert wird, in den regionalen Lymphknoten und der Bestimmung der Transportzeit. Sie besteht aus zwei Komponenten, der dynamischen Studie und der statischen Lymphszintigraphie. Die dynamische Studie erfordert eine spezielle körperliche Belastung der Extremitäten zur Aktivierung des Lymphtransportes, die Durchführbarkeit ist an die entsprechende Kooperationsfähigkeit der Patienten gebunden.

Indocyaningrün Fluoreszenzlymphografie

Indocyaningrün (ICG) wird ebenfalls peripher subkutan injiziert und über die Lymphwege abtransportiert. Dadurch können Lymphgefäße bis zu einer Tiefe von 2cm dargestellt werden, ICG ist für die Lymphödem-Indikationen bisher nicht zugelassen, wird aber nach individueller Aufklärung dazu verwendet. Die ICG Fluoreszenzlymphografie wird zur Therapiekontrolle nach Chirurgie und während der Lymphdrainage und zur Diagnostik des Lymphödems evaluiert. Für Letzteres ist noch kein Standard anerkannt.

Indirekte Lymphographie

Bei der indirekten Lymphographie wird ein wasserlösliches, nicht ionisches Röntgenkontrastmittel wird mit Hilfe einer Infusionspumpe oder manuell, streng subepidermal injiziert. Welches von dort über die Lymphgefäße abtransportiert wird.

Direkte Lymphographie

Bei der direkten Lymphographie wird ein durch Patentblau angefärbt, operativ freigelegt und kannüliert. Dann wird ein ölhaltiges Kontrastmittel direkt in dieses Lymphgefäß mittels Infusionspumpe injiziert.

MR-Lymphangiographie

Bei der MR-Lymphographie wird ein MR-Kontrastmittel peripher injiziert und der Abtransport dies Kontrastmittels über die Lymphgefäße sichtbar gemacht

Laboruntersuchungen

Bei den Laboruntersuchungen zum Ausschluss anderer Ödemursachen steht die Beurteilung der Nieren- und Schilddrüsenfunktionsparameter sowie der Plasmaeiweiße im Vordergrund.