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Fragebogen Seite 1 von 6

Einverständniserklärung zur Datenauswertung

Ich bin damit einverstanden, dass meine nachstehenden Angaben einschließlich der Informationen, die ich im Rahmen des Fragebogens gegeben habe, von der Thrombose-Initiative e.V. zu wissenschaftlichen Zwecken ausgewertet werden dürfen. Dazu gebe ich meinen Namen und meine Adresse an. Meine Angaben dürfen nicht an Dritte weitergegeben werden. Ich kann mein Einverständnis jederzeit widerrufen und habe das Recht, dass meine Angaben und Informationen vernichtet werden.

ja nein

Einverständniserklärung zur Kontaktaufnahme

Ich bin auch damit einverstanden, dass ich jährlich von der Thrombose-Initiative e.V. angeschrieben werde und hinsichtlich der aufgetretenen Thrombose/Lungenembolie zu meinem Gesundheitszustand befragt werde. Dazu gebe ich meinen Namen und meine Adresse an. Meine Angaben dürfen nicht an Dritte weitergegeben werden. Auch hierzu kann ich mein Einverständnis jederzeit widerrufen und habe das Recht, dass meine Angaben und Informationen vernichtet werden.

ja nein

Anonyme Datenauswertung

Ich bin mit den beiden oben genannten Maßnahmen nicht einverstanden, fülle diesen Fragebogen aber anonym aus.

Meine persönlichen Daten:

Vorname:
Familienname:
Geb.-Datum:   
Straße:
PLZ und Wohnort:  
Telefonnummer:

Fragebogen Seite 2 von 6

1. Allgemeine Angaben:

Geschlecht:
männlich weiblich
Alter:
unter 20 20-40 41-60
61-75 über 75    
Größe:  cm
Gewicht:  kg

Welche der nachfolgenden Erkrankungen sind bei Ihnen bekannt?

Herzschwäche ja nein
Herzinfarkt innerhalb der letzten 3 Jahre ja nein
Schlaganfall innerhalb der letzten 3 Jahre ja nein
Chronische Bronchitis/Emphysem ja nein
Diabetes mellitus (Blutzuckerkrankheit) ja nein
Aktives Tumorleiden (Krebs) ja nein
Zurückliegendes Tumorleiden (Krebs) ja nein

Welche Medikamente nahmen Sie vor der Thrombose bzw. Lungenembolie?

Entwässerungstabletten (Diuretika) ja nein
Blutdrucksenkende Medikamente (Antihypertensiva) ja nein
Plättchenhemmer (Aspirin, Plavix/Iscover) ja nein
Orale Antikoagulantien (Marcumar, Falithrom, Coumadin) ja nein
Pille oder Hormonersatztherapie ja nein
Antibiotika ja nein
Antidepressiva ja nein

Welches Ereignis ist bei Ihnen aufgetreten?

Eine Thrombose ja nein
Eine Lungenembolie ja nein

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2. Fragen zu den Symptomen und der Diagnostik bei Ihrer letzten :

Wann wurde die Diagnose genau gestellt?

Datum:

Von wem wurde der erste Verdacht auf die geäußert?

Von mir selbst ja nein
Von Bekannten ja nein
Vom Hausarzt ja nein
Von einem Gefäßarzt (Angiologe, Gefäßchirurg, Kardiologe) ja nein
Von einem anderen Arzt ja nein
Wenn ja, welche Fachrichtung:

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3. Fragen zu den Umständen, unter denen die auftrat:

Waren Sie in den 4 Wochen, bevor die nachgewiesen wurde, in einer der folgenden Situationen?

Ich war wegen einer Operation im Krankenhaus. ja nein
Ich war wegen einer akuten Erkrankung im Krankenhaus, ohne dass eine Operation durchgeführt wurde. ja nein
Ich war wegen unklarer Beschwerden im Krankenhaus. ja nein
Ich war krankgeschrieben und zu Hause. ja nein
Ich war zu Hause und hatte einen fieberhaften Infekt. ja nein
Ich war zuvor ambulant operiert worden. ja nein
Ich hatte einen kleinen Unfall. ja nein
Ich fühlte mich schon seit Wochen nicht fit. ja nein
Ich war in ambulanter Chemotherapie. ja nein
Ich war in ambulanter Strahlentherapie. ja nein
Ich war schwanger. ja nein
Ich hatte zuvor entbunden. ja nein
Ich kam von einer Reise zurück. ja nein

Wie fit waren Sie in den 4 Wochen, bevor die nachgewiesen wurde?

Ich war in einem für mich normalen Gesundheitszustand. ja nein
Ich habe mindestens 1 Mal pro Woche Sport getrieben. ja nein
Ich war weniger mobil als sonst. ja nein
Ich habe viel gelegen. ja nein

Hatte Ihr Arzt zu Hause oder im Krankenhaus in den 4 Wochen, bevor die diagnostiziert wurde, mit Ihnen über eine Thromboseprophylaxe gesprochen?

ja nein

Fragebogen Seite 5 von 6

Über welche Maßnahmen zur Thromboseprophylaxe haben Sie mit Ihrem Arzt gesprochen?

Ich sollte mich viel bewegen. ja nein
Ich sollte spazieren gehen. ja nein
Ich sollte viel trinken. ja nein
Ich sollte mehrfach am Tag die Beine bewegen. ja nein
Ich sollte Antithrombosestrümpfe tragen. ja nein
Ich sollte zur Prophylaxe ein Heparin spritzen. ja nein

Welche Maßnahme(n) der Thromboseprophylaxe haben Sie erhalten oder von sich aus durchgeführt?

Ich habe mich viel bewegt. ja nein
Ich bin spazieren gegangen. ja nein
Ich habe viel getrunken. ja nein
Ich habe mehrfach am Tag die Beine bewegt. ja nein
Ich habe Antithrombosestrümpfe getragen. ja nein
Ich habe zur Prophylaxe eine Heparinspritze erhalten. ja nein

Wenn Sie zur Thromboseprophylaxe ein Heparin gespritzt haben oder gespritzt bekommen haben, wissen Sie noch, welches Präparat und in welcher Dosis?

Name des Medikamentes:
Dosis:

4. Fragen zu Ihren Risikofaktoren für eine Thrombose oder Lungenembolie:

Hatten Sie zuvor schon einmal eine Thrombose oder Lungenembolie?

Ich hatte bereits zuvor eine Thrombose. ja nein
Wenn ja, wie viele Jahre zuvor?
weniger als 1 Jahr
1-4 Jahre
5-9 Jahre
mehr als 10 Jahre
Ich hatte bereits zuvor eine Lungenembolie. ja nein
Wenn ja, wie viele Jahre zuvor?
weniger als 1 Jahr
1 - 4 Jahre
5 - 9 Jahre
mehr als 10 Jahre

Falls bekannt: Hatte in Ihrer Familie bereits jemand eine Thrombose oder Lungenembolie?

Thrombose bei einem anderen Familienmitglied ja nein
Wenn ja, wer:
 
Lungenembolie bei einem anderen Familienmitglied ja nein
Wenn ja, wer:

Ist bei Ihnen eine Gerinnungsstörung bekannt, die eine Thrombose begünstigt?

Es ist eine Gerinnungsstörung bekannt. ja nein
 
Wenn ja, wissen Sie, welche?
APC-Resistenz oder Faktor V Mutation ja nein
Protein C-Mangel ja nein
Protein S-Mangel ja nein
AT-III-Mangel ja nein
Faktor II-Mutation ja nein
Sonstige:
Ich weiß es nicht.  

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Abschließend haben wir noch drei Fragen:

Wäre Ihnen persönlich der Verdacht auf eine Thrombose bzw. Lungenembolie früher gekommen, wenn Sie mehr Informationen gehabt hätten?

ja nein

Wären Sie früher zum Arzt gegangen, wenn Sie mehr Informationen gehabt hätten?

ja nein

Glauben Sie, dass die Thrombose oder die Lungenembolie hätte vermieden werden können, wenn Sie und die Ärzte besser darauf geachtet hätten?

ja nein

 

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Prophylaxe und Therapie

Die Thrombose-Initiative bietet auf der Medica 2011 eine zertifizierte Fortbildungs-
veranstaltung zu venösen Thromboembolien an.

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