Review: Gesundheitsförderung durch strukturierte Mundhygiene und gute Zahnstellung

Gesundheitsförderung durch strukturierte Mundhygiene und gute Zahnstellung

Prof. Dr. med. Axel Kramer, Prof. Dr. Christian H. Splieth – Abt. für Präventive Zahnmedizin der Universitätsklinik Greifswald

Zusammenfassung

Zielsetzung: Parodontopathien und Karies sind eine der häufigsten Formen chronisch degenerativer Krankheiten mit Auswirkungen nicht nur in der Mundhöhle mit Zahnverlust, orofazialen Schmerzen und Xerostomie, sondern auch auf das kardiovaskuläre System und im Senium auf die Pneumonierate. Dem muss durch strukturierte Mundhygiene entgegengewirkt werden.

Methode: Auf der Grundlage einer systematischen Literaturrecherche in PubMed sollten die Möglichkeiten zur Gewährleistung einer strukturierten Mundhygiene analysiert werden.

Ergebnisse und Schlussfolgerungen: Die Einschränkung des Konsums zuckerhaltiger Mahlzeiten und Getränke, die regelmäßige Entfernung von Speiseresten, ggf. ergänzt durch Kaugummikauen, und die Verhinderung der Plaquebildung durch Zähneputzen mit fluoridhaltigen Zahnpasten, Anwendung von Zahnseide und Interdentalbürsten nach den Mahlzeiten dienen der Verhinderung von Gingivitis, Parodontopathien und Karies. Langfristig kann dadurch vermutlich auch systemischen Erkrankungen vorgebeugt werden. Insbesondere bei eingeschränkter Fähigkeit zur Durchführung der mechanischen Biofilmentfernung, aber auch zur Prävention respiratorischer Erkrankungen, ist die antiseptische Spülung der Mundhöhle eine wichtige Ergänzung.

Die Gewährleistung einer guten Zahnstellung ist eine wichtige Voraussetzung, um die Zahnzwischenräume bei der mechanischen Reinigung zur Verhinderung der Plaqueakkumulation zu erreichen. Sofern mit dem Einsatz von Alignern anstelle festsitzender kieferorthopädischer Apparaturen die Stellungskorrektur möglich ist, sind diese wegen der besseren Zugängigkeit für mechanische Hygienemaßnahmen zu bevorzugen.

Einleitung

Parodontopathien und Karies sind die häufigste Form von Entzündungs- und Infektionskrankheiten und eine der häufigsten Formen chronisch degenerativer Krankheiten [1][2]. Mit steigender Lebenserwartung nimmt die Zahl von Personen mit chronischen Krankheiten, Abwehrschwäche und Behinderungen mit den Folgen von Multimorbidität und Pflegebedürftigkeit zu. Mit zunehmendem Alter steigt auch das Risiko für Erkrankungen der Mundhöhle seitens des Parodonts und seitens der Zähne. Parodontopathien mit der Folge von Zahnverlust beeinträchtigen das Wohlbefinden, die psychische Verfassung, soziale Beziehungen und die körperliche Gesundheit. Die Lebensqualität ist positiv mit einer höheren Anzahl von Zähnen und der dadurch gewährleisteten Kaufunktion, höherer Anzahl von Okklusionspaaren, Implantat getragenen Deckprothesen und verkürztem Zahnbogenkonzept, dagegen negativ mit Xerostomie, orofazialen Schmerzen und schlechter Kaufähigkeit assoziiert [3]. Aber auch die subjektiv empfundene Ästhetik im Mund- und Gesichtsbereich ist wichtig für die Lebensqualität und das psychosoziale Wohlbefinden [4]. Auf Grund wachsender Erkenntnisse zur Bedeutung der Mundhöhle für Gesundheit und Wohlbefinden erhalten die Erhaltung und Förderung der Mundhöhlengesundheit einen über die Verbesserung der lokalen Situation in der Mundhöhle hinausgehenden Stellenwert. Gesundheitspolitisch ist es entscheidend, mit der Prävention von Gingivitis, Parodontopathien, Karies und der Gewährleistung einer guten Zahnstellung mit dem Beginn der Mundpflege im frühen Kindesalter und nicht erst bei ersten Problemen zu beginnen.

Unter Berücksichtigung des aktuellen Wissenstands zu den Wechselbeziehungen zwischen der Gesundheit der Mundhöhle und den Auswirkungen auf den übrigen Organismus sollen nachfolgend Möglichkeiten zur Erhaltung der Mundhöhlengesundheit aufgezeigt werden.

1. Einfluss von Schwangerschaft und Seneszenz auf die Mundhöhlengesundheit

Schwangerschaft ist mit einem erhöhten Kariesrisiko verbunden. Durch Erhebung eines Kariogramms ist die Identifizierung von Risikofaktoren für die Entwicklung einer Karies als Grundlage für eine intensivierte Prävention möglich [5].

Mit zunehmendem Alter kommt es zu physiologischen, hormonellen und zellulären Veränderungen. Grundsätzlich können alle Zellen von Alterungsprozessen betroffen sein. Nimmt z.B. die Anzahl der T-Lymphozyten ab, hat das eine erhöhte Infektionsanfälligkeit zur Folge. Zugleich wird die Kapazität des Immunsystems durch ungünstige Lebensstilfaktoren wie Rauchen, Alkoholgenuss, Inaktivität und ungesunde Ernährung verringert, während regelmäßige körperliche Aktivität auch in höherem Alter mit einer Verbesserung der Immunantwort assoziiert ist [6]. Ein wichtiges Merkmal der Seneszenz ist die Umwandlung von Körperzellen in einen „Seneszenz-assoziierten Phänotyp“, der mit der Produktion von inflammatorischen Substanzen einhergeht [7]. Im Zusammenhang mit dem Alterungsprozess bezeichnet man die chronische Belastung des Körpers mit inflammatorischen Substanzen (Interleukine, Akute-Phase-Proteine etc.) als „Inflammaging“ [8].

2. Assoziation von Mundhöhlengesundheit mit systemischen Erkrankungen

Beobachtungsstudien stützen die Hypothese, dass eine schwache Assoziation zwischen Parodontitis und kardiovaskulären Erkrankungen (KVE) besteht. Ob schlechte parodontale Gesundheit KVE verursachen, ist jedoch noch unklar. Masi et al. [9] kommen zu der Schlussfolgerung, dass kardiovaskuläre Prävention in der Mundhöhle beginnt. Ferner sind parodontale Mikroorganismen mit Arteriosklerose, Hypertonie und Dyslipidämie assoziiert, aber auch hier ist die Kausalität noch offen [10].

Epidemiologische Studien weisen auf einen Zusammenhang zwischen oraler Gesundheit und Pneumonien bei älteren Menschen hin, die sich in ambulanter oder stationärer medizinischer Pflege befinden. Von Senioren, die selbstständig in häuslicher Umgebung lebten, wurden 13 % innerhalb von 10 Jahren stationär wegen einer Pneumonie behandelt. Etwa 22 % des Krankheitsgeschehens kann unabhängig von anderen Störvariablen durch hohe Plaquewerte und eingeschränkte Körperbeweglichkeit erklärt werden [11]. Diese Daten unterstreichen den Stellenwert der Mundhygiene [12].

Auch zwischen Parodontitis und metabolischen sowie psychiatrischen Erkrankungen besteht eine As- soziation, vermutlich auf der Grundlage von Entzündungsprozessen [13].

3. Prävention von Parodontopathien und Karies

3.1 Mundhygiene

Zielsetzung der Mundhygiene ist neben subjektivem Wohlbefinden der Erhalt der intakten Schleimhaut, einer belagfreien Zunge, des Zahnstatus und geschmeidiger Lippen. Durch unzureichende Pflege kann es zu Austrocknung, Rhagaden, Aphthen, Schädigung der Zähne, Mukositis, Gingivitis, Parodontitis, Parotitis, ggf. auch zu absteigenden respiratorischen Infektionen und kardiovaskulären Nebenwirkungen kommen. Besonders gefährdet sind behinderte Patienten, Senioren, Patienten unter Chemo- oder Strahlentherapie und immunsupprimierte Patienten.

Durch kariesprotektive Ernährung [14] und konsequente, strukturierte Mundhygiene [15] wird dem Risiko mikrobiell unterhaltener Entzündungen in der Mundhöhle einschließlich davon ausgehender systemischer Nebenwirkungen entgegengewirkt [16]. Die Mundhygiene umfasst die regelmäßige Entfernung von Speiseresten und die mechanische Entfernung von Biofilm zur Plaqueprävention mit der Zielsetzung der Verhinderung von Gingivitis, Parodontopathien und Karies [14] [15]. Langfristig kann dadurch vermutlich systemischen Erkrankungen vorgebeugt werden, da parodontale Entzündungen systemische Entzündungen verstärken (10, 13). Durch intensivierte Mundhygiene (Zähneputzen, supragingivales Scaling) wurden der Entzündungsstatus bei Patienten mit Typ-2-Diabetes in der Mundhöhle dauerhaft verbessert und die parodontale Verschlechterung verlangsamt [17]

Zur Karies-, Gingivitis- und Parodontitisprophylaxe mit Erhalt der physiologischen Mundhöhlenflora sind mindestens zweimal tägliches Zähneputzen mit einer fluoridhaltigen Zahnpasta mit möglichst elektrischer Zahnbürste [18] wirksam, sofern das Zahnfleisch intakt ist. Nur einmal tägliches Zähneputzen hat eine geringere kariespräventive Wirkung [19] [20]. Zur optimalen Putzdauer gibt es keine epidemiologische Evidenz. Es ist nur nachgewiesen, dass durch 1-minütiges Zähneputzen durchschnittlich 27% der Plaque, durch 2-minütiges Zähneputzen 41 % der Plaque entfernt werden [21]. In einer longitudinalen Kohortenstudie konnte ein Zusammenhang zwischen der Häufigkeit des Zähneputzens und der Entwicklung neuer kariöser Läsionen bei Kindern im Alter von 6-10 Jahren nachgewiesen werden [22]. Die Zahnbürste soll nach 8 bis12 Wochen erneuert werden. Durch Anwendung von Zahnseide und Interdentalbürsten unterschiedlicher Stärke für die Zahnzwischenräume soll zusätzlich die Akkumulation von Biofilm verhindert werden. Durch im Borstenbereich abgewinkelte Bürsten wird die Reinigung der hinteren Molaren erleichtert. Prothesen, festsitzende kieferorthopädische Apparaturen und Aligner sind in die Mundhygiene einzubeziehen. Wichtig ist die Einübung einer wirksamen Putztechnik mit systematischer Vorgehensweise [14]. Insbesondere bei erhöhter Kariesgefährdung in der Schwangerschaft und bei Erkrankungen mit veränderter Mundhöhlenflora ist die Zahnreinigung nach jeder Mahlzeit möglichst in Verbindung mit der Anwendung von Zahnseide besonders wichtig. Die Empfehlung, die Zähne nach jeder Mahlzeit zu putzen, wird leider nicht konsequent umgesetzt. Selbst morgendliches und abendliches Zähneputzen ist nicht durchgehend Allgemeingut. Insbesondere vor dem Schlafengehen ist Zähneputzen wichtig, weil sich durch den nachts reduzierten Speichelfluss Bakterien besser vermehren und den Zahnschmelz angreifen können.

Zusätzlich zur Verwendung fluoridhaltiger Zahnpasta soll fluoridhaltiges Speisesalz verwendet werden [14]. Bei erhöhtem Kariesrisiko, z. B. in der Schwangerschaft, ist es sinnvoll, zur Remineralisierung des Zahnschmelzes Zahnpasten mit erhöhter Fluoridkonzentration bzw. fluoridhaltige Lacke, Gele oder antiseptische Mundspüllösungen zu verwenden [14][23].

Wird die Zahnreinigung durch antiseptische Mundspülung ergänzt, was insbesondere bei eingeschränkter Fähigkeit zur Durchführung der mechanischen Biofilmentfernung sinnvoll ist, sollen keine Wirkstoffe mit dem Risiko einer Resistenzentwicklung einschließlich des Risikos einer Kreuzresistenz gegen Antibiotika verwendet werden. Das betrifft die in Mundspüllösungen häufig eingesetzten antiseptischen Wirkstoffe Chlorhexidindigluconat [24] [25] und Triclosan [26] [27], während für etherische Öle keine Resistenzentwicklung bekannt ist [28] [29]. Durch regelmäßige antiseptische Mundhöhlenspülung (2-3mal täglich) wird in Zeiten erhöhter Gefährdung durch respiratorische Infektionen zusätzlich eine Senkung der Häufigkeit und Schwere der Infektionen erreicht, nachgewiesen für Virusgrippe und COVID-19 [30] [31].

Die Anzahl zuckerhaltiger Mahlzeiten und Zwischenmahlzeiten einschließlich zuckerhaltiger Getränke sollte möglichst gering gehalten werden. Speisen und Getränke ohne freie Zucker sind zu bevorzugen. Regelmäßiges Kauen von zuckerfreiem Kaugummi kann zur Kariesprophylaxe beitragen und ist deshalb insbesondere nach den Mahlzeiten sinnvoll [14].

3.2 Gewährleistung der guten Zahnstellung

Gute Zahnstellung ist die Voraussetzung für eine effektive Mundhygiene, weil die mechanische Zahnreinigung nur dort effektiv sein kann, wo sie den Zahn erreicht. Um der Parodontose dauerhaft vorzubeugen, ist die Verhinderung der Biofilmbildung im Zahnzwischenraum entscheidend. Werden Fehlstellungen kieferorthopädisch behandelt, reduziert sich das Risiko für eine Beeinträchtigung der Mundgesundheit [32] und die Parodontitisprävalenz [33]. Zur Wiederherstellung einer guten Zahnstellung kommen festsitzende kieferorthopädische Apparaturen oder hauchdünne, transparente Zahnschienen, die auf dem Gebiss aufliegen und herausgenommen werden können, sog Aligner, infrage. Nachteil festsitzender Apparaturen ist die erschwerte Gewährleistung der Mundhygiene auf Grund zahlreicher schwer erreichbarer Oberflächen [34]. Dagegen erleichtern Aligner die Mundhygiene [35] und führten zu signifikanter Verbesserung parodontaler Gesundheitsindizes, auch wenn die Evidenz der Studien mäßig ist [26] [37] [38] [39]. Allerdings ist die Indikation für Aligner sorgfältig abzuwägen, da nicht alle Zahnbewegungen mit einer Aligner Therapie möglich sind. Bei bukkolingualer Neigung der oberen und unteren Schneidezähne mit leichten bis mittelschweren Zahnfehlstellungen sind vergleichbare Ergebnisse wie mit festsitzenden Apparaturen erreichbar [37]. Beim Vergleich der Ergebnisse mit Alignern und festsitzenden Zahnspangen waren beide wirksam, wobei Aligner den Vorteil der segmentierten Bewegung der Zähne und abhängig von der Fehlstellung der verkürzten Behandlungsdauer hatten, aber nicht so wirksam wie Zahnspangen waren, wenn es darum ging, adäquate Okklusionskontakte herzustellen und das Drehmoment der Zähne zu kontrollieren [40]. Als Fazit lässt sich ableiten, dass Aligner kein Ersatz für eine kieferorthopädische Behandlung im Kindes- und Jugendalter sind, aber bei indiziertem Einsatz den Vorteil der verbesserten Gewährleistung der Zahnpflege haben und damit zum Zahnerhalt beitragen. Daher sollte ihr Einsatz insbesondere bei beginnender Paradontose überprüft werden.

Schlussfolgerung: Ziel der Mundhygiene ist die Zahnerhaltung durch Gesunderhaltung des Gebisses bzw. dessen Sanierung bei Karies im Rahmen der häuslichen und zahnärztlichen Individualprophylaxe.

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